様式第4号(第7条関係)

秩父地域里山整備事業補助金変更交付・中止承認申請書

年　　月　　日

秩父地域森林林業活性化協議会会長　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付けで交付決定を受けた秩父地域里山整備事業補助金について、(　申請内容の変更　・　事業の中止　)をしたいので、秩父地域里山整備事業補助金交付要綱第7条第1項の規定により次のとおり申請します。

1　補助対象内容、補助対象経費

事業名	事業地	面積（ha）
本数（本）	備考	
竹林整備	秩父市〇〇地内	〇〇ha
〇〇ha	小径竹、傾斜区分：中、密度区分：密	
枯損木等処理	〇〇町〇〇地内	〇本
〇本	幹回60-90cm 〇本
幹回90cm- 〇本	
計		〇〇ha
〇〇ha
〇本
〇本		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（上段：変更前、下段：変更後）

　枯損木等処理事業を実施する場合は、該当する目的の番号に〇をつけてください。
　（１）自然災害（台風等）による被害木の伐倒・除去
　（２）ナラ枯れ等病虫害による被害木の伐倒・除去
　（３）（１）、（２）以外の枯死木・倒木・不良木の除去
（４）大径木除去等による更新伐
（５）道路、公共施設、住宅、田畑等に被害を及ぼす恐れがある危険木の伐倒・除去
（６）道路、公共施設、住宅、田畑等の環境改善(陽当り等)のために必要な樹木の伐倒・除去
　（７）その他
　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

２　収支予算(変更後)

　　別紙１のとおり

2　変更又は中止の理由
　（例）交付決定後に実施した現況調査及び測量の結果、補助区分、面積に変更が生じたため