様式第1号(第5条関係)

秩父地域里山整備事業補助金交付申請書

年　　月　　日　

秩父地域森林林業活性化協議会会長　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 e-mail

秩父地域里山整備事業補助金の交付を受けたいので、秩父地域里山整備事業補助金交付要綱第5条の規定により次のとおり申請します。

１　補助対象内容及び補助対象経費

事業名	事業地	面積（ha）
本数（本）	備考	
（例）竹林整備	秩父市〇〇地内	〇〇ha	小径竹、傾斜区分：中、密度区分：密	
（例）枯損木等処理	〇〇町〇〇地内	〇本	幹回60-90cm 〇本
幹回90cm- 〇本	
計		〇〇ha
〇本		

　枯損木等処理事業を実施する場合は、該当する目的の番号に〇をつけてください。
　（１）自然災害（台風等）による被害木の伐倒・除去
　（２）ナラ枯れ等病虫害による被害木の伐倒・除去
　（３）（１）、（２）以外の枯死木・倒木・不良木の除去
（４）大径木除去等による更新伐
（５）道路、公共施設、住宅、田畑等に被害を及ぼす恐れがある危険木の伐倒・除去
（６）道路、公共施設、住宅、田畑等の環境改善(陽当り等)のために必要な樹木の伐倒・除去
　（７）その他
　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

２　交付申請額

３　収支予算

　　別紙１のとおり

※添付資料
　・事業実施計画書
　・秩父地域里山整備事業に係る協定書（申請者が所有する山林を整備する場合は不要）
　・現況写真
　・現況（竹の直径や密度等、枯損木等の幹回）の調査野帳（交付決定後に調査する場合は不要）