様式第1－2号(第4条関係)

秩父地域小規模林業者等支援事業補助金（安全対策事業）交付申請書

年　　月　　日　
秩父地域森林林業活性化協議会会長　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

秩父地域小規模林業者等支援事業補助金交付要綱の交付を受けたいので、秩父地域小規模林業者等支援事業補助金交付要綱第4条の規定により次のとおり申請します。

1　補助対象内容
安全装備品名又は
安全機械器具名	メーカー	使用者	単価	個数	購入金額	
			円		円	
			円		円	
			円		円	
			円		円	
			円		円	
			円		円	
			円		円	
合計	円	

2　補助申請額　　　　　　　　　　円
　(購入金額　　　　　　　　　円×1/2＝　　　　　　　　　円(千円未満切り捨て))

3　添付書類
購入単価及び個数の確認できる見積書の写し
特別教育修了証の写し（チェーンソー、刈払機を購入する場合）