様式第4号(第7条関係)

秩父地域施業集約化促進事業補助金変更交付・中止承認申請書

年　　月　　日

秩父地域森林林業活性化協議会会長　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付けで交付決定を受けた秩父地域施業集約化促進事業補助金について、(　申請内容の変更　・　事業の中止　)をしたいので、秩父地域施業集約化促進事業補助金交付要綱第7条第1項の規定により次のとおり申請します。

１　補助対象内容（変更後）
事業名	面積（ha）	所有者数	経営管理実施権配分計画名	備考	
施業集約化活動	〇.〇〇 ha	〇人	―		
境界測量	〇.〇〇 ha	―	〇〇		
計					
　　※所有者数は施業集約化活動事業の場合に記入する
　　※経営管理実施権配分計画名は境界確認事業及び境界測量事業で該当あれば記入する

２　収支予算（変更後）
（１）収入
区分	予算額（円）	備　考（円）	
			
計			

（２）支出
区分	予算額（円）	備考	
			
計			

2　変更又は中止の理由

注意　変更後の内容を容易に比較対照できるよう、二段書きにすること。