様式第4－2号(第6条関係)

秩父地域小規模林業者支援事業補助金（安全対策事業）変更交付・中止承認申請書

年　　月　　日　
秩父地域森林林業活性化協議会会長　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付けで交付決定を受けた秩父地域小規模林業者等支援事業補助金について、(　申請内容の変更　・　事業の中止　)をしたいので、秩父地域小規模林業者等支援事業補助金交付要綱第6条第1項の規定により次のとおり申請します。

1　補助対象内容（変更後）
安全装備品名又は
安全機械器具名	メーカー	使用者	単価	個数	購入金額	
			円		円	
			円		円	
			円		円	
			円		円	
			円		円	
			円		円	
			円		円	
合計	円	

2　補助申請額（申請後）　　　　　　　　　　円

3　変更または中止の内容

4　変更又は中止の理由

※　補助申請額が変更となる場合は、見積書の写しを添付すること