様式第1-1号(第4条関係)

秩父地域小規模林業者等支援事業補助金（森林整備事業）交付申請書

年　　月　　日　

秩父地域森林林業活性化協議会会長　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　       e-mail

秩父地域小規模林業者等支援事業補助金の交付を受けたいので、秩父地域小規模林業者等支援事業補助金交付要綱第4条の規定により次のとおり申請します。

１　補助対象内容
所在地	林小班	事業内容	
		樹種	林齢	見込面積	補助対象事業名	
				      ha		
				      ha		
※ 補助対象事業名欄は、別表１の事業区分から記載してください。
※ 作業道事業の場合は、見込面積欄には距離（m）を記載してください。

２　補助対象経費
補助対象事業名	森林整備面積	補助対象経費(事業金額)	
	ha	円	
	ha	円	
合計	－	円	

※ 最寄りの森林管理道及び隣接所有者を記載した森林整備位置図及び現況写真を添付すること。
※ 森林整備届出書を添付すること（森林所有者が申請者の場合は不要）。