様式第1－3号(第4条関係)

秩父地域小規模林業者等支援事業補助金（小型林業機械支援事業）交付申請書

年　　月　　日
　
秩父地域森林林業活性化協議会会長　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

秩父地域小規模林業者等支援事業補助金の交付を受けたいので、秩父地域小規模林業者等支援事業補助金交付要綱第4条の規定により次のとおり申請します。

1　補助対象内容
（１）リース
小型林業機械名	メーカー	型式	リース期間	リース料
（月額）	使用
月数	
				円		

（２）レンタル
小型林業機械名	メーカー	型式	レンタル期間	レンタル料	

2　補助対象機械を活用した事業実施予定地
所在地	林小班	面積	作業種
（主伐、間伐、作業道作設等）	
		ha		

3　補助申請額　　　　　　　　　　円
　(補助対象経費　　　　　　　　　円×3/4＝　　　　　　　　　円(千円未満切り捨て))

※ 契約書又は見積書の写しを添付すること。