様式第4－3号(第6条関係)

秩父地域小規模林業者等支援事業補助金（小型林業機械支援事業）
変更交付・中止承認申請書

年　　月　　日
秩父地域森林林業活性化協議会会長　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付けで交付決定を受けた秩父地域小規模林業者等支援事業補助金について、(　申請内容の変更　・　事業の中止　)をしたいので、秩父地域小規模林業者等支援事業補助金交付要綱第6条第1項の規定により次のとおり申請します。

1　補助対象内容(変更後)
（１）リース
小型林業機械名	メーカー	型式	リース期間	リース料
（月額）	使用
月数	
				円		

（２）レンタル
小型林業機械名	メーカー	型式	レンタル期間	レンタル料	

2　補助対象機械を活用した事業実施予定地(変更後)
所在地	林小班	面積	作業種
（主伐、間伐、作業道作設等）	
		ha		

3　補助申請額(変更後)　　　　　　　　　　円

4　変更又は中止の内容

5　変更又は中止の理由

※ 補助申請額が変更となる場合は、契約書又は見積書の写しを添付すること。