様式第4号(第7条関係)

秩父地域集約化団地境界明確化事業補助金変更交付・中止承認申請書

年　　月　　日

秩父地域森林林業活性化協議会会長　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付けで交付決定を受けた秩父地域集約化団地境界明確化事業補助金について、(　申請内容の変更　・　事業の中止　)をしたいので、秩父地域集約化団地境界明確化事業補助金交付要綱第7条第1項の規定により次のとおり申請します。

１　補助対象内容（変更後）
事業名	経営管理実施権
配分計画名	面積（ha）	備考	

計				

２　収支予算（変更後）
（１）収入
区分	予算額（円）	備　考（円）	
			
計			

（２）支出
区分	予算額（円）	備考	
			
計			

2　変更又は中止の理由

注意　変更後の内容を容易に比較対照できるよう、二段書きにすること。