様式第7－2号(第7条関係)

秩父地域小規模林業者等支援事業補助金（安全対策事業）実績報告書

年　　月　　日

秩父地域森林林業活性化協議会会長　　様

報告者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付けで交付決定を受けた秩父地域小規模林業者等支援事業補助金について、安全装備品及び労働安全機械器具の購入が完了したので、秩父地域小規模林業者等支援事業補助金交付要綱第7条の規定により次のとおり報告します。

1　補助対象内容
安全装備品名又は
安全機械器具名	メーカー	使用者	単価	個数	購入金額	
			円		円	
			円		円	
			円		円	
			円		円	
			円		円	
			円		円	
			円		円	
			円		円	
合計	円	

2　補助金交付決定額　　　　　　　　　円

3　添付書類
購入単価及び個数の確認できる領収書の写し